１．医療安全管理に関する基本的な考え方
１） 基本方針
はちのへ９９クリニック（以下、「クリニック」という。）は、患者および職員の安全を確保し、医療安全管理および医療事故防止の徹底を図るため、医療安全管理指針を定める。
クリニックの医療安全管理は、致命的及び重大な後遺症を残す可能性がある事故を皆無にすることを最大・必須の目的とする。
当クリニックで発生したアクシデント・インシデントのみならず、他院で発生した重大事故症例を分析し、当クリニックでの事故発生予防策を策定し実施する。さらに、過去に他院でも事故発生事例がなくとも、重大事故になりうる可能性を発見した場合には直ちに、事故発生予防策を検討する。
２．医療安全管理のための職員研修
研修は、医療安全の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等をすべての職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、クリニック全体の医療安全を向上させることを目的とする。
１） 研修方法
1．職員が医療安全確保に必要な知識、技術、態度を身につけられるよう、計画的かつ継続的に研修を受ける機会を計画する
2．研修内容および参加状況について記録に残し、評価および改善に努める
２） 研修内容
1．過去の策定された医療安全管理のための実施手順と復習とその実施状況の報告
2．医療関係学会、団体等が提供する医療安全に関する教材、外部講師による講演ビデオなどを活用する
３．報告にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
報告は、医療事故および事故になりかけた事例を分析し、クリニックにおける医療の質の改善と、事故の未然防止・再発防止に資する対策を策定することを目的とする。職員の懲戒や人事管理目的に使用することはない。
（１） 報告の方法
1．当事者または発見者の報告
原則としてAIレポート（アクシデント・インシデントレポート）をもって行う。ただし、緊急を要する場合は、ひとまず口頭で報告し、患者の救命処置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なくAIレポートにいる報告を行う。
2．報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
3．重大事故発生時は、通常の報告とは異なる。重大事故発生時の対応による。
（２） 報告内容に基づく改善策の検討
医療安全管理委員会は、以下の事項について報告事例の分析、必要な情報の還元等を行う
1．すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止策、あるいは事故予防策を策定し、職員に周知すること
2．上記で策定した事故防止対策が、各部署で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果をあげているかを評価すること。
４．安全管理のための指針・マニュアルの作成
医療安全管理委員会は、以下に示す具体的なマニュアル等を作成し、必要に応じ見直しを図るように努める。マニュアル等は、作成、改変の都度、医療安全管理委員会に報告し、全ての職員に周知する。
（１） 院内感染対策指針
（２） 医薬品安全使用マニュアル
（３） 輸血マニュアル
（４） 褥瘡対策マニュアル
（５） その他
５．事故発生時の対応
（１） 救命措置の最優先
① 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、まず、所属部署のリスクマネージャー、医療安全管理責任者（院長）または医師に報告するとともに、可能な限り、クリニックの総力を集結して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす
② 緊急時に円滑に周辺医療機関の協力が得られるよう、連携体制を日頃から確認しておく
③ 初期対応が一段落したところで速やかにAIレポートによる報告を行う
（２） 対応方針の決定
報告を受けた医療安全管理責任者（院長）は、対応方針の決定に際し、必要に報じて医療安全管理委員会を緊急召集し、関係者の意見を聴くことができる。
（３）患者・家族・遺族への説明
医療安全管理責任者（院長）および医師は、事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
患者が事故により死亡した場合には、その客観的な状況を速やかに遺族に説明する。
また、この事実・内容等を診療記録等に記入する。
（４）「診療所に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、または起因すると疑われる死亡であって、その管理者が当該死亡を予期しなかったもの」に関しては、医療事故調査・支援センターへの報告が義務付けられている。
対応としては【死亡事例発生】→【医療事故と判断】→【遺族への説明】→【センターへの報告】→【医療事故調査開始：院内調査】→【遺族へ結果説明】→【センターへ結果報告】となる。
６．本指針について
（１） 本指針の周知
本指針の内容については、医療安全管理委員会を通じて全職員に通知する。
（２） 本指針の見直しと改正
① 医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
② 本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。
（３） 本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療安全管理責任者（院長）が対応する。
（４） 患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。
７．患者相談窓口の設置
１） 患者からの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、クリニックに相談窓口を設置する。
２） 苦情や相談で医療安全に関わるものについては、医療事故対策委員会に報告しクリニックの安全対策の見直し等に活用する。
（施行日）この規程は、２００７年４月より施行する。
２００９年４月 一部改正
２０１２年５月 一部改正
２０２１年８月 一部改正
院内感染対策指針
１ 総則
１－１．基本理念
はちのへ９９クリニックは、患者および職員の安全を確保するため、医療関連感染の発生を未然に防止すること、また発生した感染症の制圧、終息を図るため、本指針により院内感染対策を行う。
１－２．用語の定義
１）院内感染
病院・医院環境下で感染した全ての感染症を院内感染症といい、院内という環境で感染した感染症は、院外で発症しても院内感染という。逆に、院内で発症しても、院外（市中）で感染した感染症は、院内感染ではなく市中感染という。
２）院内感染の対象者
院内感染の対象者は入院患者、外来患者の別を問わず、全訪問者、全医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。
１－３．本指針について
１）策定と変更
本指針および院内感染防止対策マニュアルは、院内感染対策委員会の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。
２）職員への周知と遵守率向上
本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に遵守率を高めなければならない。
①院内感染対策委員会は、職員が自主的に各対策を実践するよう自覚をもってケアに当たるよう誘導し、職員を教育・啓発し、自ら進んで実践していくよう動機付けをする。
②新規採用時教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、全職員の感染対策 に関する知識を高め、重要性を自覚するように導く。
③定期的ラウンドを活用して効果的介入を試みる。
３）本指針の閲覧
職員は患者との情報共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めが あった場合にはこれに応じるものとする。
２ 医療機関内における感染対策のための委員会等
院内感染対策委員会は、医療安全管理体制の一環として機能し、院内感染対策は本委員会が中心となって、全ての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動を行う。
１）医療安全管理体制は以下とおり組織する。
①総括医療安全管理者
②医療安全管理委員会
③院内感染対策委員会
④医薬品安全管理責任者
⑤医療機器安全管理責任者
３ 院内感染に関わる従業者に対する研修（職員教育）の実施
１）新規採用時教育は、院内感染管理責任者あるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
２）継続的研修は、年２回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。
３）学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を適宜施設内研修に代えることも可とする。
４）これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を記録保
４ 感染症の発生時の対応と発生状況の報告
４－１．サーベイランス
日常的に当クリニックにおける感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。
１）薬剤耐性菌サーベイランスをメインに行う。
４－２．アウトブレイクあるいは異常発生の監視・把握と対応
アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。
５ 院内感染対策推進方策等
５－１．手指衛生
５－２．微生物汚染経路遮断
５－３．環境清浄化
５－４．防御環境の整備
５－５．消毒薬適正使用
５－６．抗菌薬適正使用
５－７．付加的対策
疾患および病態等に応じて感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）を追加して実施する。
５－８．地域支援
施設内に専門家がいない場合は、専門家を擁するしかるべき組織に相談し支援を求める。
１）地域支援ネットワークを充実させ、これを活用する。
２）対策を行っているにもかかわらず、医療関連感染の発生が継続する場合もしくは院内のみでは対応が困難な場合には、地域支援ネットワークに速やかに相談する。
３）専門家を擁しない場合は、日本環境感染学会認定教育病院（東北大学病院）に必要に応じて相談する。（http://www.kankyokansen.org/nintei/seido.html)
４）感染対策に関する一般的な質問については、日本感染症学会 施設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業）にファックスで質問を行い、適切な助言を得る。（http://www.kansensho.or.jp/）
５－９．予防接種
５－１０．職業感染防止
５－１１．患者への情報提供と説明
患者本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。
１）疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で協力を求める。
２）必要に応じて感染率などの情報を公開する。
（施行日）この規程は、２００７年４月より施行する。
２０１５年１月 一部改正
